Impacto médico da osteoporose

As fraturas e suas complicações são as relevantes sequelas clínicas da osteoporose. As fraturas mais comuns são as de vértebras (coluna), fêmur proximal (quadril) e antebraço distal (punho). No entanto, a maioria das fraturas em idosos são em parte devidas à baixa massa óssea, mesmo quando resultam de trauma considerável. As fraturas podem ser seguidas de recuperação completa ou dor crônica, incapacidade e morte.

Estas fraturas podem também causar sintomas psicológicos, principalmente depressão e perda de auto-estima, como no caso dos pacientes que lidam com a dor, limitações físicas e de estilo de vida, assim como os que lidam com mudanças cosméticas. Ansiedade, medo e raiva também podem retardar a recuperação. A alta morbidade e consequente dependência associada com estas fraturas prejudicam os relacionamentos interpessoais e o papel social nos pacientes e suas famílias. 

Em particular, as fraturas da anca resultam em 10 a 20 por cento de mortalidade dentro de um ano; adicionalmente, fraturas da anca estão associadas com um risco 2,5 vezes maior de fraturas futuras. 

Aproximadamente 20 por cento dos pacientes com fratura de quadril requerem cuidados de longa duração com repouso em casa, e apenas 40 por cento recupera plenamente o seu nível pré-fratura de independência.

A mortalidade também é maior após fraturas vertebrais, que causam complicações significativas, incluindo dor nas costas, perda de altura e cifose. As alterações posturais associadas a cifose podem limitar a atividade, incluindo flexão e alcance. Múltiplas fraturas torácicas podem resultar em doença pulmonar restritiva e fraturas lombares podem alterar a anatomia abdominal, levando à prisão de ventre, dor abdominal, distensão, redução do apetite e saciedade precoce. Fraturas de pulso são globalmente menos incapacitantes, mas podem interferir com as atividades específicas da vida diária, tanto quanto fraturas no quadril ou fraturas vertebrais.

Extensão do problema de osteoporose

A osteoporose é a doença óssea mais comum em seres humanos, e representa um grande problema de saúde pública.

A osteoporose é caracterizada por baixa massa óssea e deterioração do tecido ósseo e ruptura da arquitectura óssea, resistência óssea comprometida e um aumento no risco de fratura. De acordo com a classificação de diagnóstico da Organização Mundial de Saúde (OMS), a osteoporose é definida por DMO da anca ou da coluna vertebral inferior ou igual a 2,5 desvios padrão abaixo da população média normal jovem de referência.. A osteoporose é um resultado intermediário para fraturas, sendo um fator de risco para fratura, assim como a hipertensão é para o acidente vascular cerebral. No entanto, a maioria das fraturas, ocorrem em doentes com baixa massa óssea, em vez de osteoporose. 

A osteoporose afeta um número enorme de pessoas, de ambos os sexos e todas as raças, e sua prevalência aumenta à medida que a população envelhece. Com base em alguns dados disponíveis estima-se que mais de 10 milhões de americanos têm osteoporose e um adicional de 33,6 milhões têm baixa densidade óssea do quadril.

Cerca de uma em cada duas mulheres caucasianas experimentará uma fratura relacionada à osteoporose em algum momento de sua vida, assim como cerca de um em cada cinco homens.

Osteoporose, uma doença silenciosa

Osteoporose é uma doença silenciosa, até que surgem complicações causadas por fraturas (fraturas que podem ocorrer após um trauma mínimo). Essas fraturas são comuns e colocam um enorme fardo do ponto de vista médico e pessoal sobre o envelhecimento dos indivíduos, tornando-se num grande custo econômico.

A osteoporose pode ser impedida e pode ser diagnosticada e tratada antes que ocorra qualquer fratura. É importante ressaltar que, mesmo após a ocorrência da primeira fratura, existem tratamentos eficazes para diminuir o risco de novas fraturas. Prevenção, deteção e tratamento da osteoporose devem ser uma preocupação de prestadores de cuidados de saúde primários. Ao longo do tempo têm-se tornado cada vez mais claro que muitos pacientes não estão tendo acesso a informação adequada relativamente às formas de prevenir a osteoporose; e muitos pacientes não estão a ser sujeitos a testes apropriados para diagnosticar a osteoporose ou estabelecer o risco de osteoporose; e, uma vez diagnosticada (por testes ou pela ocorrência de uma fratura), muitos pacientes, não estão a ser alvo de qualquer uma das terapias eficazes que podem melhorar a condição de osteoporose. 

SINOPSE DAS RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES PARA O MÉDICO

Algumas recomendações referem que deve haver maior atenção médica sobre mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais, e incluem:

• Assessoria sobre o risco de osteoporose e fraturas relacionadas.

• Verificar a existência de causas secundárias.

• Aconselhar sobre quantidades adequadas de cálcio (pelo menos 1.200 mg por dia) e vitamina D (800-1.000 UI por dia), incluindo suplementos se necessário, para os indivíduos com 50 anos ou mais.

• Recomendar exercícios regulares de fortalecimento muscular para reduzir o risco de quedas e fraturas.

• Recomendações para evitar o tabagismo e consumo excessivo de álcool.

• Em mulheres com 65 anos ou mais e homens de 70 anos ou mais, recomendar teste de densidade mineral óssea (DMO).

• Em mulheres e homens com idades entre 50 e 69 anos, pós-menopausa, recomendar testes BMD, quando existe preocupação com base em seu perfil de risco.

• Recomendar testes BMD para aqueles que tiveram uma fratura, para determinar grau de gravidade da doença.

• Iniciar o tratamento em pessoas com fraturas no quadril ou coluna vertebral (clínica ou morfométrica).

• iniciar a terapia em pacientes com niveis DMO inferiores ou iguais a -2.5 no colo do fémur ou na coluna vertebral por dupla energia de raios-X, depois de adequada avaliação. 

• Iniciar o tratamento em mulheres na pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais velhos com baixa massa óssea no colo do fémur ou da coluna vertebral.

• Promover opções farmacológicas para a prevenção da osteoporose  e/ou tratamento que incluem bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato e ácido zoledrônico), calcitonina, estrógenos e/ou hormonioterapia, paratireóide hormonal (teriparatida) e estrogênio agonista / antagonista (raloxifeno).

Dicas para prevenir osteoporose

Existem algumas formas de prevenir a ocorrência de osteoporose. Assim, deixamos aqui algumas dicas para que você possa evitar a sua ocorrência:

- Partindo do principio de que os alimentos que são fontes de cálcio são o leite e alguns de seus derivados como os iogurtes e queijos, é importante que você consuma diariamente uma combinação destes alimentos, que deve corresponder entre duas a três porções.

- Quando a utilização de alimentos à base do leite é limitada, procure consumir soja, agrião, couve-manteiga, brócolis, espinafre, castanha-do-pará, aveia, avelã, gergelim, amêndoa, peixes, sardinhas e carne vermelha.

- Existem recomendações de instituições de saúde que costumam recomendar a exposição solar logo pela manhã, antes das 10 horas ou à tarde, depois das 16 horas, para garantir uma quantidade recomendável de vitamina D e se for o caso permitir a eliminação das bebidas alcoólicas ingeridas, assim como eliminaçãodo fumo.

- O aumento da atividade física é importante, já que esta ajuda a manter de modo saudável a massa óssea.

Recomendações Importantes para quem tem osteoporose

Deixamos aqui algumas recomendações para quem sofre de osteoporose:

• Aumente o consumo de vegetais de folhas verde escuras cruas;
• Inclua na alimentação vegetais amarelos;
• Evite o consumo de refrigerantes, opte por sucos de frutas naturais;
• Diminua o consumo de carne vermelha devido à digestão lenta interferir na absorção do cálcio, prefira peixes de água fria;
• Restrinja o consumo de bebidas alcoólicas;
• Ingira alimentos ricos em boro, cálcio, magnésio;
• Tome sol diariamente (vitamina D);
• Faça caminhadas diárias;
• Consuma regularmente vitamina C;
• Evite alimentos ricos em ácido oxálico, como espinafre, beterraba, folhas de ruibarbo, acelga;
• Ingira alimentos ricos em boro: reduz a excreção de cálcio e magnésio, aumentando a produção de estrógeno;
• Ingira alimentos ricos em cálcio: importante na formação dos ossos;
• Ingira alimentos ricos em Vitamina K: calcificação óssea;
• Ingira Vitamina C: ativa enzima responsável à síntese de colágeno, principal componente dos ossos;
• Evite cafeína: café, chá preto, mate, chocolate, refrigerantes baseados em cola.

Alimentos prejudiciais à Osteoporose

Evite alimentos como café, chás escuros, bebidas alcoólicas e dietas com quantidade excessiva de fibras, pois estas diminuem o aproveitamento do cálcio, quando consumidas de forma exagerada.

Existem também alguns alimentos que são inibidores do cálcio, como:

• Gorduras da dieta: formam sabões insolúveis com o cálcio da dieta, aumentando sua eliminação pelas fezes e diminuindo o seu aproveitamento;
• Ácido oxálico: presente em vegetais (beterraba, semente de tomate, aspargo) e no cacau, chocolate, gérmen de trigo, nas nozes e no feijão, forma complexos com cálcio, sendo eliminados pelas fezes;
• Refrigerantes do tipo cola possuem o ácido fosfórico que prejudica a formação óssea;
• Dieta rica em sal – aumenta a excreção de cálcio pela urina.

Dieta e osteoporose

Existe um nutriente imprescindível na prevenção da Osteoporose, que é o cálcio. Com o passar da idade, ocorre diminuição na absorção de cálcio e aumento de sua eliminação. A ingestão inadequada pode resultar em redução da massa óssea, principalmente após os 50 anos, em ambos os sexos, progredindo mais rapidamente nas mulheres.

Sendo assim, é importante uma adequada oferta de cálcio proveniente da alimentação desde a infância, quando ocorre a formação dos hábitos alimentares, até a fase adulta.

A recomendação de cálcio é de 1.200 mg/dia para adultos e de 1.500mg/dia para mulheres no período pós-menopausa.

Para atingir a quantidade de cálcio recomendada por dia em adultos, é necessário, por exemplo, a ingestão de 1 copo de leite desnatado com duas fatias de queijo minas pela manhã; 1 iorgute no lanche da tarde com 2 porções de requeijão; e 1 copo de leite à noite ou enriquecido com cálcio, antes de dormir, sendo os demais alimentos consumidos normalmente.

Uma boa tática é acrescentar leite em pó, preferencialmente desnatado no leite, aumentando assim a quantidade total de cálcio ingerido.

Além disso, uma adequada ingestão de vitamina D também auxilia na prevenção e tratamento da Osteoporose, já que melhora o aproveitamento do cálcio ingerido.

Os alimentos ricos em vitamina D são: óleo de fígado de peixe (bacalhau, sardinha, arenque, salmão e atum), ostras, peixes (cavalinha, salmão, atum, sardinha) e ovos.

Entretanto, a principal fonte de vitamina D é obtida através da luz solar, sendo necessário uma exposição de cerca de 15 minutos/dia, preferencialmente nos horários da manhã (até às 10h) e à tarde (após as 15h).

Alendronato, Risedronato, Ibandronato no tratamento da osteoporose

Alendronato e risedronato foram comparados em um ensaio clínico e em estudos observacionais. No ensaio clínico, o uso de alendronato mostrou um maior aumento da densidade mineral óssea em relação ao risedronato em todos os ossos avaliados após 24 meses.

Entretanto, não houve diferença na incidência de fratura, que foi reportada apenas como evento adverso.

Por isso, apesar de alendronato ter maior efeito na densidade mineral óssea quando comparado ao risedronato, a relevância clínica desse achado não é clara.

O estudo PERSIST comparou a aderência ao tratamento e perfil de efeitos adversos entre o alendronato semanal e o ibandronato mensal.

Com relação à segurança, a proporção de pacientes nos dois grupos que tiveram pelo menos 1 evento adverso, foi similar. A maior parte dos efeitos adversos foi de intensidade leve ou moderada. Os ensaios clínicos Balto I e II1 também avaliaram a comodidade e o perfil de efeitos adversos do alendronato em comparação ao ibandronato. Os resultados obtidos foram semelhantes aos do PERSIST. Nenhum estudo fez uma análise de eficácia comparativa entre esses dois medicamentos.

Portanto, de acordo com as evidências científicas disponíveis até o momento, não há diferença de eficácia e segurança entre esses medicamentos.

Ibandronato no tratamento da osteoporose

É comercializado em formulação oral administrada mensalmente e formulação intravenosa, administrada a cada 3 meses. A formulação intravenosa é uma opção alternativa para pacientes que não toleram bifosfonatos orais ou que têm dificuldade em cumprir o regime posológico.

O ibandronato aumenta a densidade mineral óssea e reduz o número de fraturas vertebrais.

Metanálise com ibandronato, na qual dados de fratura foram medidos como eventos adversos, mostra redução em fraturas não-vertebrais com maiores doses de ibandronato (dados globais para 2 ou 3 mg a cada 2 ou 3 meses). Entretanto, não há dados diretos que avaliem fratura não-vertebral como desfecho principal para o ibandronato intravenoso.

Na falta de dados consistentes de ensaios clínicos que demonstrem que o ibandronato reduz fratura de quadril, o risedronato e o alendronato continuam sendo tratamentos de primeira escolha.

Risedronato no tratamento da osteoporose

Aumenta a densidade mineral óssea, reduz o risco de fratura e é bem tolerado em mulheres pós-menopausa com osteoporose.

O estudo VERT6 mostrou que o uso do risedronato levou à diminuição do risco de ocorrência de fraturas vertebrais e não-vertebrais em 41% e 39%, respectivamente. Uma meta-análise confirmou a redução do risco de fratura em mulheres pósmenopausa e em mulheres com osteoporose estabelecida.

Risedronato é efetivo e bem tolerado por mais de 7 anos. Ao descontinuar o seu uso, os efeitos benéficos na densidade mineral óssea e no turnover de marcadores ósseos parecem reverter completamente dentro de 1 ano, como reportado na extensão do ensaio VERT8.

Alendronato no tratamento da osteoporose

É efetivo tanto para o tratamento quanto para a prevenção de osteoporose em mulheres pós-menopausa.

Não há consenso sobre quando começar a tratar a osteoporose de forma preventiva. Entretanto, considera-se adequado iniciar o tratamento preventivo em pessoas com osteopenia e que possuam um ou mais fatores de risco (fratura prévia, idade, tendência à queda).

Ensaios clínicos demonstraram que o alendronato aumenta a DMO e diminui o risco de fraturas osteoporóticas.

A boa supressão do turnover ósseo e o aumento na densidade mineral óssea com efeitos adversos mínimos são alcançados com a dose de 10mg/dia, tratamento bem tolerado e efetivo por pelo menos 10 anos de utilização.

Uma meta-análise mostrou que o uso do alendronato diminuiu em 50% o risco de fraturas vertebrais e não-vertebrais em pacientes com osteoporose estabelecida.

Atualmente não há consenso sobre quanto tempo se deve dar continuidade a essa terapia. Entretanto, para mulheres que não apresentam alto risco de fraturas, a interrupção da terapia após 5 anos pode ser razoável, pois há evidências de benefício contínuo por 5 anos a partir da interrupção.

Quando o é alendronato administrado de forma preventiva, o efeito protetor cessa com a interrupção da terapia.

Tratamento da osteoporose

São considerados os seguintes tratamentos farmacológicos para osteoporose, cálcio, vitamina D, calcitonina,  bifosfonatos, raloxifeno e paratormônio.

Os bifosfonatos constituem o tratamento de escolha devido à eficácia comprovada em redução da incidência de fraturas, aumento da densidade mineral óssea, normalização do turnover ósseo a níveis pré-menopausa e manutenção da microarquitetura óssea. Fazem parte dessa classe de medicamentos, alendronato, risedronato e ibandronato.

Algumas recomendações para maximizar absorção e minimizar o risco de efeitos adversos esofágicos dos bifosfonatos são: não administrar a pacientes com doença ativa no trato gastrointestinal superior; descontinuar naqueles que desenvolverem sintomas de esofagite; ingerir o medicamento ao acordar, antes de qualquer alimento, com ao menos 240mL de água. Após sua administração, o paciente não deve ingerir comida, bebida e medicações por pelo menos 30 minutos.

Exercícios indicados para Osteoporose (Alongamentos)

1. Pescoço:

Incline a cabeça em direção ao ombro para o lado direito e esquerdo, para cima e para baixo.

2.Tríceps:

Coloque a mão atrás da cabeça e com a mão contralateral puxe o cotovelo para baixo.

3. Músculo peitoral:

Cruze as mãos atrás da cabeça e empurre os cotovelos para trás, abrindo o peito (estimule a

respiração profunda).

4. Músculos paravertebrais e glúteos:

Aperte com as mãos os joelhos e, ao mesmo tempo, force as coxas e os joelhos em direção ao tórax. Conte até dez, devagar, e depois solte. Certifique-se de que os ombros e o pescoço estão relaxados.

5. Panturrilha:

Empurre a parede (alterne os pés). Coloque as mãos contra a parede com uma perna atrás da outra. Mantenha a perna que está reta e os dedos olhando na direção da parede. Incline o corpo para frente, devagar, dobrando a perna que está à frente. Você deve sentir alongar a panturrilha, sem tirar o calcanhar do chão. Segure nesta posição contando até dez devagar.

6. Ísquios tibiais (musculatura posterior da coxa):

Com as pernas apoiadas na parede, force os dedos dos pés na direção do seu corpo. Conte até dez, devagar, e descanse.

7. Músculo quadríceps:

Apóie uma mão na parede, dobre o joelho para trás elevando o pé e puxe-o com a mão em direção ao glúteo.

Atividades físicas que ajudam a prevenir a osteoporose

A atividade física, em especial os exercícios contra a gravidade, deve ser estimulada. Atividades como andar, correr e fisioterapia com pesos têm mais efeito sobre os ossos do que as atividades que não recebem carga, como bicicleta e natação. A atividade física deve ser exercida de modo regular (três a quatro vezes por semana, por no mínimo 30 minutos). No entanto, adolescentes do sexo feminino que praticam exercícios com grande intensidade podem desenvolver amenorréia, prejudicando o ganho de massa óssea. O osso apresenta maior suscetibilidade à perda de massa óssea pela inatividade do que capacidade de ganhá-la com o aumento da atividade física. A perda de 1% de massa óssea que ocorre após uma semana de restrição demora cerca de um ano para ser recuperada com o aumento da atividade física.

Prevenção da osteoporose secundária

Um grande número de fármacos e patologias estão associados com a osteoporose e o desenvolvimento de fraturas ósseas. As causas mais freqüentes podem variar conforme a faixa etária e o sexo: entre homens, 30% a 60% dos casos de osteoporose estão associados com uma causa secundária, sendo hipogonadismo, uso de glicocorticóide e alcoolismo as mais frequentes.

Em mulheres na perimenopausa, 50% dos casos estão associados com causas secundárias, sendo as mais comuns hipoestrogenemia, uso de glicocorticóide, excesso de hormônio tiroideano e anticonvulsivantes. Medidas profiláticas devem ser consideradas em todos os pacientes, com indicação de uso ou que já estejam usando estes fármacos, ou que apresentem as doenças potencialmente indutoras de osteoporose. Estes medicamentos devem ter indicação precisa e ser utilizados na menor dose efetiva e durante o menor tempo necessário. As recomendações gerais relacionadas ao estilo de vida (nutrição adequada, atividade física, exposição solar, consumo de álcool, tabagismo) são as mesmas mencionadas para a prevenção da osteoporose primária.

Prevenção de osteoporose

A prevenção de osteoporose é feita por medidas não-medicamentosas. Atividade física iniciada precocemente na vida contribui para maior pico de massa óssea.

Caminhadas e outros exercícios regulares, aeróbicos e com sobrecarga, induzem pequeno aumento na densidade mineral óssea (1-2%), o qual se mantém com a continuidade da atividade. Ingestão diária de alimentos ricos em cálcio (provendo 1200 mg de cálcio) e exposição solar também são preconizadas. Recomenda-se suplementação de cálcio e vitamina D para pessoas que por algum motivo não os recebem adequadamente. Cuidados com pisos deslizantes, iluminação no interior da casa, posição dos móveis, corrimão nas escadas e proteção em banheiros são medidas contemporizadoras que evitam quedas principalmente de idosos. Fisioterapia para a melhora do equilíbrio e da marcha e terapia ocupacional para a promoção de condições seguras no domicílio previnem as quedas.

Fatores de risco para osteoporose

Muitos fatores contribuem para o desenvolvimento da osteoporose. A idade, o sexo e a raça estão entre os principais determinantes da massa óssea e do risco de fraturas.

Quanto maior a sobrevida do indivíduo, maior é o risco de desenvolver osteoporose. A osteoporose acomete preferencialmente indivíduos idosos, mais freqüentemente mulheres acima de 45 anos de idade, embora o sexo masculino também possa ser acometido.

Mulheres são mais suscetíveis à osteoporose do que homens, pois além de apresentarem perda óssea importante durante a menopausa, possuírem menor densidade mineral óssea e terem ossos mais finos e mais leves, têm maior expectativa de vida, portanto estão mais tempo sob risco. Vale ressaltar que as fraturas vertebrais são sete vezes mais comuns em mulheres que em homens, tendendo a ocorrer duas décadas após a menopausa.

Fatores genéticos também são responsáveis pelas variações na massa óssea em diferentes grupos éticos e raciais. Indivíduos da raça negra possuem maior pico de massa óssea e, portanto, são menos predispostos a sofrerem de osteoporose que brancos e asiáticos.

As mulheres brancas possuem baixos índices de pico de massa óssea na idade adulta e apresenta maior prevalência de osteoporose. Estima-se que 30% de todas as mulheres brancas pós-menopausadas terão pelo menos uma fratura osteoporótica durante a vida, incidência que aumenta com a idade avançada. A incidência de fraturas de fêmur em mulheres brancas é duas vezes maior do que em mulheres negras.

Suscetibilidade à osteoporose é, em parte, devida à hereditariedade. Mulheres jovens, filhas de pais ou mães com fratura vertebral associada à osteoporose possuem menor massa óssea. Também se relata que homens e mulheres de pequena estatura apresentam maior risco ao desenvolvimento de osteoporose por possuírem ossos mais finos.

Exames radiológicos para osteoporose

Exames radiológicos para osteoporose são indicados para o diagnóstico das fraturas. Esta técnica não pode ser utilizada para diagnosticar osteoporose. Em pacientes que apresentem fraturas, especialmente na coluna vertebral (freqüentemente assintomáticas), ou redução inesperada da estatura, radiografias das colunas dorsal e lombar são indicadas para avaliar a presença destas. Os exames radiológicos são úteis para o diagnóstico diferencial de outras doenças que possam acometer o osso.

Diagnóstico da osteoporose

O exame mais adequado para o diagnóstico da Osteoporose é a densitometria óssea, que permite avaliar o estágio da doença e serve como método de acompanhamento do tratamento. É um exame indolor que mede a massa óssea na coluna e no fêmur.

O valor < -2,5 DP no seu exame de densitometria faz o diagnóstico de Osteoporose.

Se você tiver tido uma fratura por qualquer queda, também tem o diagnóstico de Osteoporose.

Vitamina D e osteoporose

A vitamina D é sintetizada na pele pela ação dos raios solares ultravioleta e sofre transformações no fígado e rins para tornar-se ativa; favorece a formação óssea e facilita a absorção intestinal do cálcio.

Nos indivíduos deficientes dessa vitamina, a suplementação aumenta a massa óssea e diminui o risco de fraturas; nesses casos é recomendada suplementação de 400 a 800 UI/dia.

Os efeitos colaterais que podem ocorrer da suplementação com vitamina D são hipercalcemia e hipercalciúria.